Proszę o zwolnienie z lekcji mojej/mojego córki/syna ………………………..............................……………… do domu, w dniu ………………..........……………………. o godzinie ………………….........………………….. z powodu …..………………………………………………………………………..............................……………….…………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….……...........................................................………
Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za powrót mojego dziecka do domu.